» » Во время операции на сердце
загрузка...

Во время операции на сердце

Какие бывают операции на сердце?

Но вот, диагноз поставлен и врачам понятно, что надо делать дальше. Хотелось бы, чтобы к этому моменту вы тоже хорошо понимали, о чем пойдет речь, когда вам будут детально все объяснять, что нашли при обследовании, какой установлен диагноз, что необходимо делать и когда, чтобы выбрать наилучший путь лечения.

Здесь и сейчас решаются главные вопросы, и вы должны очень точно представлять себе, что вы хотите узнать, прежде чем примете решение, от которого многое зависит.

  1. Остановка сердца может возникнуть в результате прямого или рефлекторного раздражения слизистой носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и др., чувствительные пути которых связаны с центрами блуждающего нерва.
  2. Остановка сердца может быть вызвана в результате резкого увеличения в крови адреналина, если больной поступает в операционную, объятый страхом в ожидании операции.
  3. Остановка сердца может произойти вследствие нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, вызванной большой кровопотерей, гипоксией, интоксикацией миокарда и другими причинами в ходе наркоза и операции.

Симптомы, предшествующие остановке сердца, проявляются в тахикардии, брадикардии или экстрасистолии, а также в падении артериального давления до критического уровня. В момент остановки сердца пульс на больших артериях — сонной, бедренной, плечевой — отсутствует. Наблюдается резкая бледность кожных покровов и слизистых, дыхание останавливается. Кровь в операционной ране приобретает темную окраску. Зрачки расширяются до максимума и не реагируют на свет.

Открытые операции на сердце - это хирургические вмешательства, при которых производится торакотомия, то есть вскрытие грудной клетки пациента, и при необходимости подключается аппарат искусственного кровообращения, позволяющий на время остановить работу сердца и выполнить на нём все необходимые манипуляции с клапанами, мышцами и т.д. В зависимости от характера имеющейся патологии и сложности планируемых действий, операция может осуществляться и без помощи данного аппарата.

Существует взаимосвязь между общим числом выполненных хирургических вмешательств и результатами операций, но все не так просто, как вы думаете. Операции аортокоронарного шунтирования (АКШ для краткости) — наиболее распространенный тип кардиохирургии и наиболее часто выполняемая комплексная операция в мире. В общем, больницы и хирурги, которые делают много процедур АКШ, имеют более низкую смертность, чем те, которые делают их в меньшем количестве. Например, риск смерти от шунтирования 2,6% в больницах, где делают меньше 100 операций в год, по сравнению с 1,7% в больницах, где делают за тот же отрезок времени больше 450 операций. Кажется, что разница совсем небольшая, но это означает, что в больнице с меньшим объемом кардиохирургии смертность увеличилась на 49%. А это большая разница.

Тем не менее вы не можете безоглядно применить правило, что большая численность операций — безоговорочное условие хорошего их результата. Некоторые центры с низким объемом операций демонстрируют отличные результаты, а некоторые больницы с большим объемом операций — результаты ниже среднего. Анализируя данные более внимательно, мы видим, что почти во всех центрах операции успешны у пациентов с низким уровнем риска. Однако пожилые пациенты с многочисленными медицинскими проблемами: сахарным диабетом, почечной недостаточностью, плохим сердцем — имеют тенденцию получить лучшие результаты у занятых хирургов в больницах с большими объемами операций. Если вы попадаете в одну из этих категорий высокого риска, то не пожалеете, если обратитесь к хирургу и в больницу, где делают большой объем операций. Если вы пациент-АКШ с низким риском, вам вполне подойдет больница с небольшим объемом таких операций.

Неплохо было бы узнать число процедур АКШ, которые выполняет ваш потенциальный хирург ежегодно. Но вам необходима более подробная информация о хирурге и о больнице до согласия на операцию. Каковы фактические результаты? Какой процент больных умирает в результате хирургической операции или страдает от тяжелых осложнений (инсульт, инфаркт, инфекции)? Хирург должен привести вам свою статистику. При работе опытной бригады хирургов у пациентов с низким риском каждое из этих осложнений должно возникать менее чем у 1% пациентов.

Выше сказанное относится к АКШ, наиболее распространенному типу операции на сердце. Эту процедуру выполняют почти все кардиохирурги, и у вас есть много вариантов при выборе врача и больницы. Другие сердечные заболевания требуют хирургов, которые специализируются на конкретных видах операций. Если вам нужна хирургия сердечного клапана, реконструкция аорты при аневризме, лечение неправильного сердечного ритма или операция на сердечной мышце (кардиомиопатия). вы должны искать специалиста. Найдите правильного врача с помощью комбинации трех стратегий: 1) попросите своего кардиолога порекомендовать вам хирурга с этой специализацией; 2) зайдите на сайты крупных хорошо известных медицинских центров; 3) поищите информацию о своей болезни в Интернете. Для большинства заболеваний найдется несколько хирургов и программ. Когда вы встретитесь с потенциальными хирургами, задайте те же вопросы об объемах и результатах хирургических операций, которые мы наметили для операции АКШ.

Встреча с хирургом: основные вопросы

Нарушения терморегуляции 
Злокачественная гипертермия
Злокачественная гипертермия является угрожающим для жизни осложнением, генетически опосредованным гиперчувствительностью скелетных мышц к ингаляционным анестетикам и деполяризующим мышечным релаксантам; развивается во время или после анестезии. Инцидентность составляет 1 : 12 000 анестезий у детей и 1 : 40 000 у взрослых [45]; 50% случаев ЗГ обусловлены генетическими мутациями.
Патофизиология. В процессе нормального мышечного сокращения ионизированный кальций освобождается в сарколему из саркоплазматического ретикулума и при расслаблении мышцы АТФ-энергозависимым образом возвращается назад. Ген ЗГ влияет на освобождение кальция саркоплазматическим ретикулумом поперечно-полосатых мышц через рианодиновые рецепторы на хромосомах. Эти рецепторы являются важным компонентом открытия кальциевых каналов. Действие триперного фактора приводит к накоплению ионов Са++ в миоплазме, повышению концентрации ионов Са++ в саркоплазме совместно с тропонином, что вызывает длительную контрактуру мышц. Длительное мышечное сокращение вызывает значительное повышение метаболизма, тахикардию, гипоксемию, повышение продукции
CO2, ацидоз и значительное повышение температуры тела. Триггерные агенты – это вещества, которые «запускают» ЗГ. К ним относят ингаляционные анестетики и сукцинилхолин.
Клинические проявления. Вариабельность проявления реакции колеблется от невыраженной (кратковременный подъем температуры тела, мышечная ригидность, ацидоз) до тяжелой, трудно купируемой гипертермии (выраженная мышечная ригидность, гиперкапния, ацидоз, сопровождаемые нарушениями ритма сердца, рабдомиолизом и шоком). ЗГ развивается через 10-15 мин после введения триггерного агента. Необъяснимая тахикардия во время наркоза, повышение РеСO2 и мышечная ригидность являются ранними признаками ЗГ. Гипертермия, изменение цвета мочи и повышение уровня креатинкиназы могут возникнуть позже. После введения сукцинилхолина у пациента при проведении прямой ларингоскопии трудно открыть рот в результате спазма жевательной и мимической мускулатуры [46]. ЗГ часто осложняется рабдомиолизом с массивной потерей мышцами калия, кальция, миоглобина и креатинфосфокиназы. Гиперкалиемия – наиболее частая причина летального исхода в ранней стадии ЗГ; она является одной из причин нарушений ритма сердца. Аритмиям способствует гипертермия и повышенная потребность миокарда в кислороде. Последствиями рабдомиолиза может быть ДВС-синдром и острая почечная недостаточность (ОПН). На более поздних стадиях ЗГ больные умирают от отека легких, ОПН, полиорганной недостаточности. Степень гипертермии не коррелирует с исходом.
Дифференциальный диагноз. ЗГ дифференцируют с сепсисом, патологией центральной нервной системы (ЦНС), гипертиреоидным приступом, феохромоцитомой. При этих состояниях возможно возникновение гипертермии, но она не сопровождается мышечной ригидностью и резким повышением РеСO2.
Оценка риска развития. Идентификация пациентов с высоким риском является важной частью профилактики ЗГ; тщательно собирают семейный анамнез.
Примерно у 70% пациентов с высоким риском ЗГ в покое увеличен уровень креатинкиназы. Проводят биопсию мышц с последующим тестированием мышечной сократимости in vitro. В течение более 30 лет тесты in vitro на контрактуру мышц (IVCT) были единственным 
диагностическим методом для определения риска ЗГ. Сейчас разработаны рекомендации для применения молекулярной генетической диагностики восприимчивости к ЗГ. В семьях с известными случаями ЗГ возможен 50%-й успех подтверждения восприимчивости при неинвазивном тестировании. Girard et al. рекомендуют выполнение IVCT в случае отрицательных результатов генетической экспертизы [47].
Лечение. После постановки диагноза ЗГ немедленно прекращают подачу ингаляционных анестетиков и начинают агрессивную терапию. Вводят внутривенно дантролен 2-3 мг/кг через каждые 10-15 мин до купирования симптоматики, затем – внутрь по 1 мг/кг каждые 4-8 часов в течение 48 часов. Проводят гипервентиляцию чистым кислородом и используют физические методы охлаждения – внутривенную инфузию холодного изотонического раствора натрия хлорида (15 мл/кг каждые 10 мин), промывание желудка холодной водой, наружное охлаждение до температуры тела 38 °С. Лекарственная терапия включает: натрия гидрокарбонат 1-2 мл/кг внутривенно под контролем рН, диуретики (манитол, фуросемид) после гидратации, инфузию глюкозо-инсулиновой смеси (для коррекции гиперкалиемии).
Специфический миорелаксант дантролен является единственным в настоящее время доступным лекарственным средством для специфической и эффективной терапии этого синдрома у человека. После его применения смертность от ЗГ уменьшилась с 80% в 1960-х гг. до 10% в настоящее время [48]. Дантролен блокирует освобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума, вызывает депрессию внутренних механизмов связи возбуждения-сокращения в скелетной мышце. Более точный молекулярный механизм его действия полностью не известен. В недавних исследованиях идентифицированы рианодиновые (ryanodine) рецепторы, с которыми связывается дантролен. Прямое или непрямое ингибирование рианодиновых рецепторов, как полагают, является фундаментальным механизмом действия дантролена на молекулярном уровне. Дантролен также используют для лечения нейролептического злокачественного синдрома, мышечной спастики и при интоксикации «экстэзи». Основной недостаток дантролена – плохая растворимость в воде и, следовательно, трудности при экстренном приготовлении внутривенных растворов в критической ситуации. По экономическим соображениям другие подобные средства пока не внедрены в обычную клиническую практику.
Хороший результат прогнозируют, если показатели гомеостаза удалось нормализовать в течение 45 мин после начала клинических проявлений ЗГ. В остальных случаях продолжают дополнительную интенсивную терапию, которая заключается в коррекции гемостаза, восполнении жидкостью, контроле диуреза, электролитного состава и кислотно-основного состояния крови, вазопрессорной поддержки (при шоке). Для стимуляции диуреза продолжают введение манитола до 3 г дробно, фуросемида – 0,5-1,0 мг/кг.
Несмотря на явные успехи в разработке интенсивной терапии ЗГ, в литературе сообщают о летальных исходах при этой патологии [49]. Авторы описали случай вторичного тяжелого компартмент-синдрома с летальным исходом по причине гиперкалиемии на фоне непрерывного гемодиализа.
Профилактика. Если идентифицировали пациентов с высоким риском ЗГ, то им профилактически назначают дантролен в дозе 5 мг/кг внутрь 3-4 раза через 6 часов с приемом последней дозы за 4 часа перед операцией. При экстренной необходимости дантролен вводят внутривенно в дозе 2,4 мг/кг за 10-30 мин до индукции в наркоз. При отсутствии признаков ЗГ во время операции дальнейшее профилактическое введение дантролена прекращают в связи с его побочными эффектами (мышечной слабостью, тошнотой, рвотой), но при условии неприменения сукцинилхолина [50].
У пациентов с высоким риском ЗГ в анестезиологическое пособие включают барбитураты, этомидат, пропофол, опиаты, бензодиазепины, недеполяризующие миорелаксанты. При проведении общей анестезии исключают применение ингаляционных анестетиков (кроме закиси азота и, возможно, ксенона) и сукцинилхолина. Приемлемой альтернативой общей анестезии является регионарная анестезия.
Для тщательного мониторинга за больными, в семьях которых были случаи ЗГ, в США и некоторых странах Европейского Союза их регистрируют в специальных картотеках с открытым доступом.

Гипертермия
Гипертермия возникает при общей анестезии нечасто и характеризуется подъемом температуры тела на 2 °С выше нормы в течение 2 часов.
Причины возникновения гипертермии: острая бактериальная или вирусная инфекция, сепсис, нарушение терморегулирующей функции гипоталамуса при травме и гипоперфузии, новообразования гипоталамуса, некоторые расстройства 
эндокринной функции (гипертиреоз, феохромоцитома), применение симпатомиметиков, ингибиторов моноаминоксидазы, амфетаминов, антидепрессантов, антихолинэстеразных и антигистаминовых препаратов.
Клинические проявления: головная боль, тошнота, тахикардия, потливость, вазодилатация, повышение
РеСО2, возможно – дегидратация. При длительной гипертермии возможны тяжелые поражения ЦНС и судороги.
Лечение. Определяют причину гипертермии и устраняют ее. Применяют методы физического охлаждения – внутривенное введение охлажденных растворов, клизмы и промывания желудка охлажденными растворами; используют антипиретики.

Что представляет собой аортокоронарное шунтирование?

Схема коронарного шунтированияАортокоронарное шунтирование – это разновидность операции, при которой восстанавливается кровоток в артериях. Процедура необходима для устранения ишемической болезни сердца. Болезнь проявляется тогда, когда просвет коронарных сосудов сужается, вследствие чего в сердечную мышцу поступает недостаточное количество кислорода. Аортокоронарное шунтирование имеет цель предотвратить изменения в миокарде (мышце сердца). После операции он должен полностью восстановиться и лучше сокращаться. Необходимо восстановить пострадавший участок мышцы, для этого проводится следующая процедура: обиходные шунты накладываются между аортой и коронарным сосудом, который поражен. Таким образом происходит формирование новых коронарных артерий. Они предназначены для того, чтобы заменить суженные. После наложения шунта кровь из аорты идет по здоровому сосуду, благодаря этому сердце производит нормальный кровоток.

Для чего необходима операция?


Перед тем, как вновь попасть в систему кровообращения оперируемого, кровь проходит через теплообменник – устройство для поддержания необходимой температуры крови, а также через артериальный фильтр-ловушку, препятствующий попаданию в кровь пузырьков воздуха, а также посторонних частиц.

- Читать далее "Сердечные звуки во время операции на опорно-двигательном аппарате. Влияние щитовидной железы на шумы сердца"


По принципу работы дефибриллятор похож на кардиостимулятор. Отличительной чертой его является устранение слишком быстрого и слишком медленного сердечного ритма. Оценка ритма сердца производится с помощью электродов. Установка дефибриллятора схожа с установкой кардиостимулятора.

Установка дефибриллятора показана при желудочковой тахикардии.


Трансплантация сердца


В критических случаях, когда сердце не может выполнять свою функцию и не поддается никакому лечению прибегают к пересадке сердца. Благодаря такой операции, врачи продлевают жизнь больного на срок около 5 лет. В настоящее время ведутся исследования для продления жизни людей, перенесших трансплантацию сердца.


Послеоперационный период восстановления

У Вас нет никого, кому Вы можете доверять. Если у Вас нет никого, с кем Вы можете поделиться своими мыслями и переживаниями, трудно оценит реальность Ваших опосений.

Без лечения депрессия только усилится. Для "сердечников" депрессия может закончиться развитием инфаркта. Ваш врач может направить Вас к специалисту, чтобы тот определил Вам необходимое лечение.

Умственное здоровье и операции на сердце

Многие пациенты расстраиваются, потому что чувствуют  после операции ухудшение памяти, а порой и снижение интелекта. Эти когнитивные изменения  - нормальное явление после операций на сердце. Весь организм, включая мозг, испытывает серьезный стресс во время операции, особенно ели операция требует остановки сердца и использования аппарата искусственного кровообращения. Со временем, как правило, нормальная когнитивная функция восстанавливается. Пациенту следует  избегать расстраиваться по поводу этого побочного эффекта операции. Вы не должны форсировать себя в решении все более и более трудных для мозга задач, и избегать (первое время) уственного перенапряжения.

Наблюдение после операции

Вся информация об обследованиях, проведенных у нас, операции и послеоперационном течении отправляется Вашему кардиологу/терапевту по месту жительства. Обратиться к нему Вы должны сразу же по приезду домой. Вы должны периодически посещать своего кардиолога/терапевта, даже если Вас ничего не беспокоит, для того, чтобы специалист следил за ходом Вашего выздоровления и, при необходимости, вносил коррективы в получаемую Вами терапию. И наконец именно он определит для вас время, когда вы сможете приступить к работе и вернуться к вождению автомобиля. Ваш врач сам скажет, как часто Вы должны его посещать. Так же важно регулярное наблюдение у нас в Центре (на базе консультативного отделения). Как правило это происходит 1 раз в год. Не забудте предварительно договориться с врачем о визите.

Следите за выполнением всех требований врача в отношении факторов риска прогрессирования вашего заболевания: следите за уровнем холестерина, артериальным давлением, весом и курением. Ваш врач может периодически проводить анализ развития Вашего заболевани, темпов выздоровления. Для этого старайтесь при неоходимости (если Вас вызвал врач) появлятся в клинике для прохождения обследования.

Если Вам выполнялась  операция на клапанах сердца, Вам необходимо предупреждать появление любого вида инфекции, дабы предотвратить развитие инфекционного эндокардита. Это включает прием антибиотиков перед тем, как Вам будет выполнена какая либо инвазивная процедура, стоматологическая процедура или операция. Ваш врач более подробно объяснит Вам, как уменьшить риск развития осложнений.

Наверх